სიახლეები

საშვილოსნოს მიომა მენორაგიისა და ანემიის ხშირი მიზეზია და მათი სიხშირე უკიდურესად მაღალია, ქალების დაახლოებით 70%-დან 80%-მდე სიცოცხლის განმავლობაში უვითარდება საშვილოსნოს მიომა, რომელთაგან 50%-ს სიმპტომები აღენიშნება. ამჟამად, ჰისტერექტომია ყველაზე ხშირად გამოყენებული მკურნალობაა და მიომების რადიკალურ განკურნებად ითვლება, თუმცა ჰისტერექტომია არა მხოლოდ პერიოპერაციულ რისკებს შეიცავს, არამედ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების, შფოთვის, დეპრესიისა და სიკვდილის გაზრდილ გრძელვადიან რისკსაც. ამის საპირისპიროდ, მკურნალობის ისეთი ვარიანტები, როგორიცაა საშვილოსნოს არტერიის ემბოლიზაცია, ადგილობრივი აბლაცია და პერორალური GnRH ანტაგონისტები, უფრო უსაფრთხოა, მაგრამ სრულად არ გამოიყენება.

საქმის შეჯამება

33 წლის შავკანიანი ქალი, რომელიც არასდროს ყოფილა ორსულად, მიმართა ოჯახის ექიმს ძლიერი მენსტრუაციითა და მუცლის გაზებით. მას რკინადეფიციტური ანემია აწუხებს. თალასემიისა და ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემიის ანალიზებმა უარყოფითი შედეგი აჩვენა. პაციენტს განავალში სისხლი არ ჰქონდა და ოჯახურ ანამნეზში არ ჰქონდა მსხვილი ნაწლავის კიბოს ან ნაწლავების ანთებითი დაავადების შემთხვევები. მან აღნიშნა რეგულარული მენსტრუაცია, თვეში ერთხელ, ყოველ 8-დღიან პერიოდში და დიდი ხნის განმავლობაში უცვლელი. თითოეული მენსტრუალური ციკლის სამ ყველაზე ნაყოფიერ დღეს მას დღეში 8-დან 9-მდე ტამპონის გამოყენება სჭირდება და ხანდახან მენსტრუალური სისხლდენაც აქვს. ის დოქტორანტურაზე სწავლობს და ორ წელიწადში დაორსულებას გეგმავს. ულტრაბგერითმა კვლევამ აჩვენა გადიდებული საშვილოსნო მრავლობითი მიომით და ნორმალური საკვერცხეებით. როგორ უმკურნალებთ პაციენტს?

საშვილოსნოს მიომასთან დაკავშირებული დაავადებების სიხშირეს ამძიმებს დაავადების დაბალი გამოვლენის მაჩვენებელი და ის ფაქტი, რომ მისი სიმპტომები სხვა მდგომარეობებს მიეწერება, როგორიცაა საჭმლის მომნელებელი სისტემის დარღვევები ან სისხლის მიმოქცევის დარღვევები. მენსტრუაციაზე საუბრისას სირცხვილის გამო, ბევრ ადამიანს, ვისაც ხანგრძლივი ან უხვი მენსტრუაცია აქვს, არ ესმის, რომ მათი მდგომარეობა პათოლოგიურია. სიმპტომების მქონე ადამიანებს ხშირად დიაგნოზი დროულად არ უსვამენ. პაციენტების მესამედს დიაგნოზის დასმას ხუთი წელი სჭირდება, ზოგიერთს კი რვა წელზე მეტი. დაგვიანებულმა დიაგნოზმა შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს ნაყოფიერებაზე, ცხოვრების ხარისხზე და ფინანსურ კეთილდღეობაზე, ხოლო თვისებრივი კვლევის თანახმად, სიმპტომური მიომების მქონე პაციენტების 95 პროცენტმა აღნიშნა ფსიქოლოგიური შედეგები, მათ შორის დეპრესია, შფოთვა, ბრაზი და სხეულის იმიჯის დისტრესი. მენსტრუაციასთან დაკავშირებული სტიგმა და სირცხვილი ხელს უშლის დისკუსიას, კვლევას, ადვოკატირებას და ინოვაციებს ამ სფეროში. ულტრაბგერითი გამოკვლევით მიომების დიაგნოზის მქონე პაციენტთა 50%-დან 72%-მდე ადრე არ იცოდა, რომ მათ ჰქონდათ მიომები, რაც იმაზე მიუთითებს, რომ ულტრაბგერითი გამოკვლევა შეიძლება უფრო ფართოდ იქნას გამოყენებული ამ გავრცელებული დაავადების შესაფასებლად.

საშვილოსნოს მიომის შემთხვევები ასაკთან ერთად მენოპაუზამდე იზრდება და შავკანიანებში უფრო მაღალია, ვიდრე თეთრკანიანებში. შავკანიანების გარდა სხვა ადამიანებთან შედარებით, შავკანიანებს საშვილოსნოს მიომი უფრო ახალგაზრდა ასაკში უვითარდებათ, სიმპტომების განვითარების უფრო მაღალი კუმულაციური რისკი და დაავადების საერთო ტვირთი უფრო მაღალი აქვთ. თეთრკანიანებთან შედარებით, შავკანიანი ადამიანები უფრო ავად არიან და უფრო ხშირად უტარდებათ ჰისტერექტომია და მიომექტომია. გარდა ამისა, შავკანიანები თეთრკანიანებთან შედარებით უფრო ხშირად ირჩევდნენ არაინვაზიურ მკურნალობას და თავს არიდებდნენ ქირურგიულ მიმართვას, რათა თავიდან აეცილებინათ ჰისტერექტომიის ჩატარების შესაძლებლობა.

საშვილოსნოს მიომის დიაგნოზის დასმა შესაძლებელია უშუალოდ მენჯის ულტრაბგერითი გამოკვლევით, თუმცა სკრინინგის ჩასატარებელი პირის განსაზღვრა ადვილი არ არის და ამჟამად სკრინინგი, როგორც წესი, ტარდება პაციენტის მიომის ზომის გაზრდის ან სიმპტომების გამოვლენის შემდეგ. საშვილოსნოს მიომასთან დაკავშირებული სიმპტომები შეიძლება ემთხვეოდეს ოვულაციის დარღვევების, ადენომიოპათიის, მეორადი დისმენორეის და საჭმლის მომნელებელი სისტემის დარღვევების სიმპტომებს.

რადგან როგორც სარკომები, ასევე მიომები მიომეტრიული მასების სახით ვლინდება და ხშირად თან ახლავს საშვილოსნოს პათოლოგიური სისხლდენა, არსებობს შეშფოთება, რომ საშვილოსნოს სარკომები შეიძლება გამოტოვდეს მათი შედარებითი იშვიათობის მიუხედავად (770-დან 10,000 ვიზიტამდე 1 საშვილოსნოს პათოლოგიური სისხლდენის გამო). დიაგნოზირებული ლეიომიოსარკომის შესახებ შეშფოთებამ გამოიწვია ჰისტერექტომიის მაჩვენებლის ზრდა და მინიმალურად ინვაზიური პროცედურების გამოყენების შემცირება, რაც პაციენტებს საშვილოსნოს გარეთ გავრცელებული საშვილოსნოს სარკომების ცუდი პროგნოზის გამო გართულებების არასაჭირო რისკის ქვეშ აყენებს.

დიაგნოზი და შეფასება

საშვილოსნოს მიომის დიაგნოსტირებისთვის გამოყენებული სხვადასხვა ვიზუალიზაციის მეთოდებიდან, მენჯის ულტრაბგერითი გამოკვლევა ყველაზე ეკონომიური მეთოდია, რადგან ის იძლევა ინფორმაციას საშვილოსნოს მიომის მოცულობის, მდებარეობისა და რაოდენობის შესახებ და შეუძლია გამორიცხოს დანამატების მასები. ამბულატორიული მენჯის ულტრაბგერითი გამოკვლევა ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას საშვილოსნოს პათოლოგიური სისხლდენის, გამოკვლევის დროს პალპაციით ხილული მენჯის მასის და საშვილოსნოს გადიდებასთან დაკავშირებული სიმპტომების, მათ შორის მენჯის წნევისა და მუცლის გაზების შესაფასებლად. თუ საშვილოსნოს მოცულობა აღემატება 375 მლ-ს ან მიომის რაოდენობა აღემატება 4-ს (რაც ხშირია), ულტრაბგერითი გამოკვლევის გარჩევადობა შეზღუდულია. მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ძალიან სასარგებლოა საშვილოსნოს სარკომის ეჭვის დროს და ჰისტერექტომიის ალტერნატივის დაგეგმვისას, ამ შემთხვევაში საშვილოსნოს მოცულობის, ვიზუალიზაციის მახასიათებლებისა და მდებარეობის შესახებ ზუსტი ინფორმაცია მნიშვნელოვანია მკურნალობის შედეგებისთვის (სურათი 1). თუ ეჭვმიტანილია სუბმუკოზური მიომი ან ენდომეტრიუმის სხვა დაზიანებები, შეიძლება სასარგებლო იყოს მარილიანი პერფუზიის ულტრაბგერითი გამოკვლევა ან ჰისტეროსკოპია. კომპიუტერული ტომოგრაფია არ არის სასარგებლო საშვილოსნოს მიომის დიაგნოზირებისთვის, ქსოვილოვანი სიბრტყის ცუდი სიცხადისა და ვიზუალიზაციის გამო.

2011 წელს, მეანობა-გინეკოლოგიის საერთაშორისო ფედერაციამ გამოაქვეყნა საშვილოსნოს მიომის კლასიფიკაციის სისტემა, რომლის მიზანია უკეთ აღწეროს მიომის მდებარეობა საშვილოსნოს ღრუსთან და სეროზული მემბრანის ზედაპირთან მიმართებაში, ძველი ტერმინების - სუბმუკოზური, ინტრამურალური და სუბსეროზული მემბრანების ნაცვლად, რაც უფრო მკაფიო კომუნიკაციისა და მკურნალობის დაგეგმვის საშუალებას იძლევა (დამატებითი დანართი ცხრილი S3, ხელმისაწვდომია ამ სტატიის სრულ ტექსტთან ერთად NEJM.org-ზე). კლასიფიკაციის სისტემა არის 0-დან 8-მდე ტიპი, სადაც უფრო მცირე რიცხვი მიუთითებს, რომ მიომა ენდომეტრიუმთან უფრო ახლოსაა. შერეული საშვილოსნოს მიომები წარმოდგენილია დეფისით გამოყოფილი ორი რიცხვით. პირველი რიცხვი მიუთითებს ფიბრომსა და ენდომეტრიუმის კავშირზე, ხოლო მეორე რიცხვი მიუთითებს ფიბრომსა და სეროზულ მემბრანას შორის კავშირზე. საშვილოსნოს მიომის ეს კლასიფიკაციის სისტემა ეხმარება კლინიცისტებს შემდგომი დიაგნოზისა და მკურნალობის მიზანმიმართულად განსაზღვრაში და აუმჯობესებს კომუნიკაციას.

მკურნალობა

მიომასთან ასოცირებული მენორაგიის მკურნალობის უმეტეს სქემებში, მენორაგიის კონტროლი კონტრაცეპტული ჰორმონებით პირველი ნაბიჯია. მენორაგიის შესამცირებლად ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები და ტრანატემოციკლის მჟავა, რომლებიც გამოიყენება მენსტრუაციის დროს, თუმცა არსებობს მეტი მტკიცებულება ამ პრეპარატების ეფექტურობის შესახებ იდიოპათიური მენორაგიის დროს და ამ დაავადების კლინიკური კვლევები, როგორც წესი, გამორიცხავს პაციენტებს გიგანტური ან სუბმუკოზური ფიბროიდებით. ხანგრძლივი მოქმედების გონადოტროპინ-რილიზინგ ჰორმონის (GnRH) აგონისტები დამტკიცებულია საშვილოსნოს ფიბროიდების პრეოპერაციული ხანმოკლე მკურნალობისთვის, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ამენორეა პაციენტების თითქმის 90%-ში და შეამციროს საშვილოსნოს მოცულობა 30%-დან 60%-მდე. თუმცა, ეს პრეპარატები ასოცირდება ჰიპოგონადალური სიმპტომების უფრო მაღალ სიხშირესთან, მათ შორის ძვლის დაკარგვასთან და ალებთან. ისინი ასევე იწვევენ „სტეროიდულ აფეთქებებს“ პაციენტების უმეტესობაში, რომლის დროსაც ორგანიზმში შენახული გონადოტროპინები გამოიყოფა და იწვევს ძლიერ მენსტრუაციას მოგვიანებით, როდესაც ესტროგენის დონე სწრაფად ეცემა.

საშვილოსნოს მიომის სამკურნალოდ ორალური GnRH ანტაგონისტების კომბინირებული თერაპიის გამოყენება მნიშვნელოვან წინსვლას წარმოადგენს. შეერთებულ შტატებში დამტკიცებული პრეპარატები აერთიანებს ორალურ GnRH ანტაგონისტებს (ელაგოლიქსი ან რელუგოლიქსი) ნაერთ ტაბლეტში ან კაფსულაში ესტრადიოლთან და პროგესტერონთან, რომლებიც სწრაფად თრგუნავენ საკვერცხის სტეროიდების გამომუშავებას (და არ იწვევენ სტეროიდების გააქტიურებას), და ესტრადიოლისა და პროგესტერონის დოზებს, რომლებიც სისტემურ დონეებს ადრეულ ფოლიკულურ დონეებთან შესადარებელს ხდის. ევროკავშირში უკვე დამტკიცებულ ერთ პრეპარატს (ლინზაგოლიქსი) აქვს ორი დოზა: დოზა, რომელიც ნაწილობრივ თრგუნავს ჰიპოთალამუსის ფუნქციას და დოზა, რომელიც მთლიანად თრგუნავს ჰიპოთალამუსის ფუნქციას, რაც მსგავსია ელაგოლიქსისა და რელუგოლიქსის დამტკიცებული დოზებისა. თითოეული პრეპარატი ხელმისაწვდომია ესტროგენთან და პროგესტერონთან ერთად ან მის გარეშე. პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ სურთ ეგზოგენური სასქესო ორგანოების სტეროიდების გამოყენება, დაბალი დოზით ლინზაგოლიქსის ფორმულას სასქესო ორგანოების სტეროიდების (ესტროგენისა და პროგესტერონის) დამატების გარეშე შეუძლია მიაღწიოს იგივე ეფექტს, როგორც მაღალი დოზით კომბინირებული ფორმულა, რომელიც შეიცავს ეგზოგენურ ჰორმონებს. კომბინირებული თერაპია ან თერაპია, რომელიც ნაწილობრივ თრგუნავს ჰიპოთალამუსის ფუნქციას, შეიძლება ამსუბუქოს სიმპტომები ისეთივე ეფექტით, როგორც სრული დოზით GnRH ანტაგონისტური მონოთერაპია, მაგრამ ნაკლები გვერდითი მოვლენებით. მაღალი დოზით მონოთერაპიის ერთ-ერთი უპირატესობა ის არის, რომ მას შეუძლია უფრო ეფექტურად შეამციროს საშვილოსნოს ზომა, რაც GnRH აგონისტების ეფექტის მსგავსია, მაგრამ უფრო მეტი ჰიპოგონადალური სიმპტომებით.

კლინიკური კვლევების მონაცემები აჩვენებს, რომ ორალური GnRH ანტაგონისტების კომბინაცია ეფექტურია მენორაგიის (50%-დან 75%-მდე შემცირება), ტკივილის (40%-დან 50%-მდე შემცირება) და საშვილოსნოს გადიდებასთან დაკავშირებული სიმპტომების შემცირებაში, ამავდროულად საშვილოსნოს მოცულობის უმნიშვნელოდ შემცირებით (საშვილოსნოს მოცულობის დაახლოებით 10%-ით შემცირება) ნაკლები გვერდითი მოვლენებით (მონაწილეთა <20%-ს განუვითარდა ალები, თავის ტკივილი და გულისრევა). ორალური GnRH ანტაგონისტების კომბინირებული თერაპიის ეფექტურობა დამოუკიდებელი იყო მიომატოზის ხარისხისგან (ფიბროიდების ზომა, რაოდენობა ან მდებარეობა), ადენომიოზის გართულებისგან ან ქირურგიული თერაპიის შემზღუდავი სხვა ფაქტორებისგან. ორალური GnRH ანტაგონისტების კომბინაცია ამჟამად დამტკიცებულია 24 თვის განმავლობაში შეერთებულ შტატებში და განუსაზღვრელი ვადით ევროკავშირში. თუმცა, ამ პრეპარატებს არ აქვთ კონტრაცეპტული ეფექტი, რაც ზღუდავს ხანგრძლივ გამოყენებას ბევრი ადამიანისთვის. რელუგოლიქსის კომბინირებული თერაპიის კონტრაცეპტული ეფექტების შეფასების კლინიკური კვლევები მიმდინარეობს (რეგისტრაციის ნომერი NCT04756037 ClinicalTrials.gov-ზე).

ბევრ ქვეყანაში, სელექციური პროგესტერონის რეცეპტორების მოდულატორები მედიკამენტური რეჟიმია. თუმცა, იშვიათი, მაგრამ სერიოზული ღვიძლის ტოქსიკურობის შესახებ შეშფოთებამ შეზღუდა ასეთი პრეპარატების მიღება და ხელმისაწვდომობა. შეერთებულ შტატებში საშვილოსნოს მიომის სამკურნალოდ სელექციური პროგესტერონის რეცეპტორების მოდულატორები არ არის დამტკიცებული.

ჰისტერექტომია

მიუხედავად იმისა, რომ ჰისტერექტომია ისტორიულად საშვილოსნოს მიომის რადიკალურ მკურნალობად ითვლებოდა, შესაბამისი ალტერნატიული თერაპიების შედეგების შესახებ ახალი მონაცემები მიუთითებს, რომ ისინი შეიძლება მრავალი თვალსაზრისით ჰგავდეს ჰისტერექტომიას კონტროლირებად პერიოდში. ჰისტერექტომიის ნაკლოვანებებს სხვა ალტერნატიულ თერაპიებთან შედარებით მოიცავს პერიოპერაციულ რისკებს და სალპინგექტომიას (თუ ის პროცედურის ნაწილია). საუკუნის დასაწყისამდე ორივე საკვერცხის ამოღება ჰისტერექტომიასთან ერთად გავრცელებული პროცედურა იყო და 2000-იანი წლების დასაწყისში ჩატარებულმა ფართომასშტაბიანმა კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ორივე საკვერცხის ამოღება დაკავშირებული იყო სიკვდილის, გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების, დემენციის და სხვა დაავადებების გაზრდილ რისკთან ჰისტერექტომიასთან და საკვერცხეების შენარჩუნებასთან შედარებით. მას შემდეგ, სალპინგექტომიის ქირურგიული მაჩვენებელი შემცირდა, ხოლო ჰისტერექტომიის ქირურგიული მაჩვენებელი - არა.

მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ორივე საკვერცხის შენარჩუნების შემთხვევაშიც კი, ჰისტერექტომიის შემდეგ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების, შფოთვის, დეპრესიისა და სიკვდილის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება. ჰისტერექტომიის დროს 35 წელზე ნაკლები ასაკის პაციენტები ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ არიან. ამ პაციენტებს შორის, კორონარული არტერიის დაავადების (შემაწუხებელი ფაქტორების გათვალისწინებით) და გულის შეგუბებითი უკმარისობის რისკი 2.5-ჯერ მაღალი იყო იმ ქალებში, რომლებსაც ჰისტერექტომია ჩაუტარდათ და 4.6-ჯერ მაღალი იყო იმ ქალებში, რომლებსაც ჰისტერექტომია არ ჩაუტარდათ 22 წლიანი საშუალო დაკვირვების პერიოდში. ქალებში, რომლებსაც 40 წლამდე ჩაუტარდათ ჰისტერექტომია და შეინარჩუნეს საკვერცხეები, სიკვდილის ალბათობა 8-დან 29 პროცენტამდე მეტი იყო, ვიდრე იმ ქალებში, რომლებსაც ჰისტერექტომია არ ჩაუტარებიათ. თუმცა, პაციენტებს, რომლებსაც ჰისტერექტომია ჩაუტარდათ, უფრო მეტი თანმხლები დაავადება ჰქონდათ, როგორიცაა სიმსუქნე, ჰიპერლიპიდემია ან ქირურგიული ჩარევის ისტორია, ვიდრე იმ ქალებში, რომლებსაც ჰისტერექტომია არ ჩაუტარებიათ და რადგან ეს კვლევები დაკვირვებითი იყო, მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის დადასტურება შეუძლებელი იყო. მიუხედავად იმისა, რომ კვლევებმა გააკონტროლა ეს თანდაყოლილი რისკები, შესაძლოა მაინც არსებობდეს გაუზომელი შემააშრიალებელი ფაქტორები. ეს რისკები უნდა ავუხსნათ პაციენტებს, რომლებიც ჰისტერექტომიას განიხილავენ, რადგან საშვილოსნოს მიომის მქონე ბევრ პაციენტს ნაკლებად ინვაზიური ალტერნატივები აქვს.

ამჟამად საშვილოსნოს მიომის პირველადი ან მეორადი პრევენციის სტრატეგიები არ არსებობს. ეპიდემიოლოგიურმა კვლევებმა გამოავლინა საშვილოსნოს მიომის რისკის შემცირებასთან დაკავშირებული მრავალი ფაქტორი, მათ შორის: მეტი ხილისა და ბოსტნეულის და ნაკლები წითელი ხორცის მიღება; რეგულარული ვარჯიში; წონის კონტროლი; D ვიტამინის ნორმალური დონე; წარმატებული მშობიარობა; ორალური კონტრაცეპტივების გამოყენება; და ხანგრძლივი მოქმედების პროგესტერონის პრეპარატების გამოყენება. საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები იმის დასადგენად, შეუძლია თუ არა ამ ფაქტორების მოდიფიცირებას რისკის შემცირება. და ბოლოს, კვლევა ვარაუდობს, რომ სტრესმა და რასიზმმა შეიძლება როლი ითამაშოს ჯანმრთელობის უსამართლობაში, რომელიც საშვილოსნოს მიომის დროს არსებობს.